Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumen adalah suatu catatan yg dpt dibuktikan atau dijadikan bukti dlm persoalan hukum, sedangkan dokumentasi menurut Tungpalan tahun 1983 adalah pekerjaan mencatat atau merekam jalannya peristiwa dan obyek yg dianggap berharga dan penting agar dapat dilihat dan dikenang dikemudian hari. Perawat dalam melakukan asuhan keperawatan tidak akan lepas dengan dokumentasi keperawatan.

Oleh karena itu dapat disimpulkan dokumentasi keperawatan adalah  bagian dari pertanggungjawaban perawat secara utuh terhadap klien yang berfungsi dan peran penting dalam kesinambungan pelaksanaan keperawatan pasien. 

Tujuan dari dokumentasi keperawatan meliputi: 1) Komunikasi, 2) Perncanaan asuhan pasien, 3) edukasi, 4) Riset, 5) Pembiayaan, 6) Audit akreditasi, 7) Standart Praktik dan Legal, 8) analisis pelayanan kesehatan.

                                    Baca Juga: 1. Pengertian Perawat danKeperawatan

                                                        2. Apa itu Asuhan Keperawatan

Prinsip dokumentasi keperawatan adalah  mencerminkan sudut pandang pasien thd pelay yg diberikan perawat juga mempromosikan kesinambungan pelayanan melalui komunikasi interprofessional dan menunjukkan komitmen perawat memberikan asuhan yang aman, kompeten, dan etis serta menunjukkan perawat telah menggunakan pengetahuan, keterampilan, dan penilaian berdasarkan standar professional, etika, dan peraturan yang relevan.

Hal penting yang perlu diperhatikan dalam penulisan dokumentasi keperawatan antara lain, Tersedianya format pendokumentasian, hanya dibuat oleh orang yg melakukan tindakan langsung, dibuat segera mungkin, catatan ditulis secara kronologis, penulisan singkatan hrs dilakukan scr umum & seragam (standar bahasa), tuliskan tanggal, jam, tanda tangan & inisial penulis, catatan harus akurat, benar, lengkap, jelas, ringkas dapat dibaca dan ditulis dengan tinta hitam, rahasia dan dapat diselamatkan.

Ada beberapa standar dalam penulisan dokumentasi keperawatan

Standar I: Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan klien data yang diperoleh dibicarakan lalu ditulis / direkam.

Standar II: Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data status kesehatan

Standar III: Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari diagnosa keperawatan

Standar IV: Rencana keperawatan secara media termasuk pendekatan secara medis untuk mengukur kemajuan penyakit yang didapat di diagnosa keperawatan.

Standar V: Sikap perawat terhadap pasien sangat diperlukan bagi proses penyembuhan

Standar VI: Sikap perawatan menolong pasien untuk meningkatkan kemampuan terhadap kesehatan

Standar VII: Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh klien dan perawat

Standar VIII: Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk rencana

Sumber:

Ali, Zaidin. (2010). Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC

Anshari, Hafi. (1983). Pengantar Ilmu Pendidikan. Surabaya: Usaha Nasional

Handayaningsih, isti. (2009). Dokumentasi Keperawatan (DAR). Jogjakarta: Mitra Cendikia

Lismidar, dkk. (2005). Proses Keperawatan. Jakarta: Penerbit Universitas Indonesia

Setiawati. (2008). Proses Pembelajaran Dalam Pendidikan Kesehatan. Jakarta: TIM